Автор: Д-р Иван ТРИФОНОВ д.м., МБАЛ-АД Стара Загора, изп.Директор К.Бекярова
Грипът се причинява от Influenzae-вирус, чиито геном има особенността да се променя постоянно. Всяка година се правят нови ваксини на базата на виралните линии от миналата година, които задоволително предпазват пациентите, защото промените в генома на вируса за такъв период не са съществени.
Заболяването от грип по време на бременността не е рядкост и последствията от болестта могат да бъдат значителни, особено по време на епидемичен взрив, въпреки че в нашето съвремие острите форми са рядкост за популацията във фертилна възраст.
Цел на проучването
Целта на това проучване е да се разгледа влиянието на заболяването върху бременната и плода, възможните усложнения и средствата за превенция.
Материал и методи
Проучени са публикации в различни списания по темата цитирани в Medline, Сochrane library, Nature, Science, Lancet, GyneWeb и др. Използвани са ключовите думи influenza, immunization, pregnancy, grossesse, grippe.
Обсъждане
Грипът е често банализирано заболяване свеждано понякога до обикновенна хрема. Симптомите са добре познати - внезапна температура, болки в гърлото, главата и мускулите, разтрисане, анорексия и лесна уморяемост. Възпалението по дихателните пътища предизвиква кашлица. Лигавицата на носоглътката е зачервена и покрита с точковидни кръвоизливи. Понякога се отделят храчки, примесени с кръв. Температурата често е между 39 и 40 градуса и персистира обикновенно 3 до 5 дена.
Грипът при бременната жена представлава реална опастност на три нива:
1. За бъдещата майка.
Физиологичните промени на майчиния организъм, които са характерни за бременните благоприятстват риска от появата на тежки усложнения при респираторно заболяване независимо от причинителя му. При раждащите белодробният резерв е намален, консумацията на кислород се увеличава с 15-25%, докато функционалният остатъчен капацитет на белия дроб се понижава. Сърдечният дебит се увеличава с 1,5 л./мин. след първите 10 седмици на бременността, като същевременно се увеличава сърдечната честота и обемът на систоличното изтласкване. Ролята на особеното имунно състояние на бременната жена, като причина за увеличаване на смъртността, дължаща се на дихателна недостатъчност, засега не е добре проучена. Всичко това прави бременната жена по-уязвима от патогенните микроорганизми като вируса на грипа.
В миналото заболяването от грип по време на бременност е било смъртоносна комбинация. По време на грипната пандемия през 1918 г. процентът на умиранията при хоспитализираните бременни жени е достигнал до 51% като смъртният изход е бил особенно чест в края на бременността (11,19). През 1957 г. 50% от починалите жени във фертилна възраст от грип в Америка са били бременни, като 10% от всичките смъртни случаи от грип по това време са при бременни жени (8,9). И тук по-голямата част от смъртните случаи са наблюдавани в края на бременността.
След 1957 г.не съществуват данни потвърждаващи повишена смъртност при бременни боледуващи от грип. Повишаването на терапевтичните ни възможности, заедно с ограничения характер на грипните епидемии след 1957 г., обясняват този факт.
2. За протичането на бременността
Температури от порядъка на 39-40 градуса могат да доведат и често предизвикват спонтанен аборт или преждевременно раждане (10,11,16).
3. За плода
Освен рисковете, които води преждевременното прекъсване на бременността, много автори съобщават за повишаване на процента на аномалии при новородените от майки, преболедували грип като бременни (2,7,14). Аномалиите най-често са вълча уста, дефекти на невралната тръба и кардио-васкуларни малформации (11,12). Обсъжда се и възможността една аномална бременност да повишава рискът от заболяване от грип (12). Като интересен факт в едно от проучванията (14) се отбелязва, че бременните преболедували грип раждат значително по-често момчета. Същественна роля в генезата на малформациите имат и приеманите лекарства от бременните по повод заболяването от грип.
Грип, шизофрения и бременност.
Някои епидемиологични проучвания индикират съществуването на множествени фактори от околната среда в етиологията на шизофренията. Грипът често е изследван като възможен причител на това заболявания. Много публикации (но далеч не всички) показват връзката между вътреутробната експозиция на грип и последващо развитие на шизофрения (2,3,4,5,13,15).
В Полша е направено такова проуване върху всички шизофреници диагностицирани между 1964 и 1984 г. Резултатите убедително сочат, че заболяването от грип от 2 до 4 месеца преди забременяването е рисков фактор за развитие на шизофрения на децата на тези майки в зряла възраст (3).
Подобно ретроспективно проучване е направено и в Япония (15). Резултатите са противоположни - според авторите не съществува връзка между заболяване от грип преди забременяване и шизофрения на децата на заболелите майки.
Съществуват и няколко проучвания, изследващи връзката между заболяването от грип през втория триместър на бременността и развитието на шизофрения при новородените от тези майки в по-късен период. Най впечатляващо е това на Limosin F и сътр. от 2003г. (13). При него група от 974 възрастни, боледуващи от шизофрения и родени в периода между 1949-1981 г., е сравнена със здрави индивиди, родени през същия период. Броят на шизофрениците, родени от майки преболедували грип през първите 5 месеца от бременността, е бил значително по-голям от тези в контролната група и разликата е била статистически значима: (OR=2,24-CI:1,49-3,35 OR=1,61-IIC:1,04-2,49).
Американския Колеж по акушерство и гинекология ACOG (1) препоръчва да се ваксинират всички пациентки, които ще бъдат бременни по време на грипния сезон (Октомври-Май). Същото се отнася и за бременните, на които им предстои да преминат през този сезон, независимо от срока на бременността. Поради непознаване на ефектите на ефикасните антивирални медикаменти върху бременността, същите не се препоръчват за използване от бременните, освен ако ползата не надвишава чувствително риска.
Противогрипната ваксина, която се прилага инжекционно в предмишницата, съдържа инактивиран вирус и не може да причини инфекция. Повечето ваксини съдържат вирусни частици от 3 различни линии (две линии от тип А и една линия от тип В) смесени по различен начин в зависимост от вида на грипа, който се очаква. В САЩ съществува противогрипна ваксина за назално приложение наречена FluMist. Тя се различава от другите по това, че съдържа жив атенюиран вирус на грипа. Не съществуват проучвания върху животни или хора за въздействието на тази ваксина върху бременността, затова засега тя не се препоръчва на бременни жени.
Поради факта, че вирусът използван за приготвянето на ваксина се култивира в яйца, ваксинацията е противопоказана за всички, които имат алергия към яйца.
Направено е ретроспективно проучване върху електронно съхранени бази данни с цел да се определи безопасността на ваксинирането на бременните (17). Проучването обхваща 5 грипни сезона от юни 1998 до юли 2003 г. в една голяма болница в Хюстън. Обхванати са 7183 бременни жени, от които 252 са ваксинирани против грип. Средната гестационна възраст по време на ваксинацията е била 26,1 ГС, като са били ваксинирани бременни между 14 и 39 ГС. Не е отбелязано никакво вредно въздействие върху бременността и новородените, вкючително и върху процентът на цезаровите сечения и прематурните раждания. Проследяването на изложените новородени до 6 месеца след раждането не е показало никакви отклонения.
Изводи
От достъпната ни литература и от всичко казано дотук можем да направим следните изводи:
1. Грипът по време на бременността представлява сериозно заболяване, застрашаващо както бременната жена, така и плода.
Макар и непотвърдена от някои автори, вероятно съществува връзка между заболяването от грип и шизофренията, особено ако срещата с вируса стане по време на вътреутробното развитие на индивида, когато структурите на ЦНС са в процес на оформяне.
2. Антигрипните ваксини, които се предлагат на нашият пазар, нямат установено негативно влияние върху бременността и плода.
3. Водейки се от принципа на предпазливостта при работата ни с бременни жени, вероятно не трябва да препоръчваме поголовна противогрипна ваксинация. Такава би следвало да се препоръчва на пациентки с висок риск от заразяване - живеещи и работещи в големите градове, там, където епидемиологичният риск е най-голям. Рискова група са и бременните с хронични белодробни и сърдечно-съдови заболявания, при които грипът би могъл да се усложни с развитие на пневмония, миокардит, дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност. Трябва да се използва само инжекционната форма на ваксините като стриктно се спазват противопоказанията.
4. Необходимо е проучване на връзката между ваксинацията на бременните жени и намаляване на случаите на шизофрения при тяхните деца.
Книгопис
1.ACOG committee opinion number 305, November 2004. Influenza vaccination and treatment during pregnancy. ACOG committee on Obstetric practice. Obstet Gynecol 2004 Nov;104(5pt1):1125-6.
2.Acs N, Banhidy F, Puho E.et all. Maternal influenza during pregnancy and risk of congenital abnormalities in offspring.Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2005 Dec;73(12):989-96.
3.Bembenek A. Could the fetusexposure to influenza increase the risk of schizophrenia in adult life? Psychiatr Pol. 2005 Mar-Apr;39(2):272-83.
4..Brown AS.Prenatal infection as a risk factor for schizophrenia. Schizophr Bull. 2006 Apr;32(2):200-2. Epub 2006 Feb 9.
5.Brown AS, Gravenstein S, Schaefer CA, et all. Serologic evidence of prenatal influenza in the etiology of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2004 Aug;61(
:774-80.
6.Deinard AS, Ogburn P. A/NJ/8/76 influenza vaccination program: Effects on maternal health and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1981;140:240-5.
7.Dumont M. Grippe et grossesse. Rev fr GynГ©col ObstГ©t 1989;84:605-7.
8.Freeman DW, Barno A. Deaths from Asian influenza associated with pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1959; 78:1175-5.
9.Greenberg M, Jacobziner H, Pakter J, et al. Maternal mortality in the epidemic of Asian influenza, New York City, 1957. Am J Obstet Gynecol 1958; 76: 897-902.
10.Griffiths, PD., Ronalds CJ, Heath RB. A prospective study of influenza infections during pregnancy. J Epidemiol Community Health. 1980 Jun;34(2):124-8.
11.Harris JW. Influenza occurring in pregnant women. JAMA 1919; 14: 978-80.
12.Irving WL., Stephenson, T. et all.Influenza virus infection in the second and third trimesters of pregnancy: a clinical and seroepidemiological study. BJOG. 2000 Oct;107(10):1282-9.
13.Limosin F.; Rouillon F.; Payan C Prenatal exposure to influenza as a risk factor for adult schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica, Volume 107, Number 5, May 2003, pp. 331-335(5).
14.Mackenzie JS, Houghton M. Influenza infections during pregnancy: association with congenital malformations and with subsequent neoplasms in children, and potential hazards of live virus vaccines. Bacteriol Rev 1974;38:356-70.
15.Mino YY, Oshima I, Tsuda T.et al. No realtionship between schizophrenic birth and influenza epidemics in Japan. . J Psychiatr Res.2000 Mar-Apr;34(2):133-8.
16.Mullooly JP, Barker WH, Nolan TF. Risk of acute respiratory disease among pregnant women during influenza A epidemics. Public Health Rep 1986; 101: 205-211.
17.Munoz FM, Greisinger AJ, Wehmanen OA,et all. Safety of influenza vaccination during pregnancy Am J Obstet Gynecol. 2005 Apr;192(4):1098-106.
18.Neuzil KM, Reed GW, Mitchel EF, Simonsen L, Griffin MR. Impact of influenza on acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women.Am J Epidemiol 1998; 148: 1094-1102.
19.Woolston WJ, Conley DO. Epidemic pneumonia (Spanish influenza) in pregnancy. JAMA 1918; 71: 1898-9.
Публикуван в сп.Акушерство и гинекология,сп.№ 6 от 2007г.
Грипът се причинява от Influenzae-вирус, чиито геном има особенността да се променя постоянно. Всяка година се правят нови ваксини на базата на виралните линии от миналата година, които задоволително предпазват пациентите, защото промените в генома на вируса за такъв период не са съществени.
Заболяването от грип по време на бременността не е рядкост и последствията от болестта могат да бъдат значителни, особено по време на епидемичен взрив, въпреки че в нашето съвремие острите форми са рядкост за популацията във фертилна възраст.
Цел на проучването
Целта на това проучване е да се разгледа влиянието на заболяването върху бременната и плода, възможните усложнения и средствата за превенция.
Материал и методи
Проучени са публикации в различни списания по темата цитирани в Medline, Сochrane library, Nature, Science, Lancet, GyneWeb и др. Използвани са ключовите думи influenza, immunization, pregnancy, grossesse, grippe.
Обсъждане
Грипът е често банализирано заболяване свеждано понякога до обикновенна хрема. Симптомите са добре познати - внезапна температура, болки в гърлото, главата и мускулите, разтрисане, анорексия и лесна уморяемост. Възпалението по дихателните пътища предизвиква кашлица. Лигавицата на носоглътката е зачервена и покрита с точковидни кръвоизливи. Понякога се отделят храчки, примесени с кръв. Температурата често е между 39 и 40 градуса и персистира обикновенно 3 до 5 дена.
Грипът при бременната жена представлава реална опастност на три нива:
1. За бъдещата майка.
Физиологичните промени на майчиния организъм, които са характерни за бременните благоприятстват риска от появата на тежки усложнения при респираторно заболяване независимо от причинителя му. При раждащите белодробният резерв е намален, консумацията на кислород се увеличава с 15-25%, докато функционалният остатъчен капацитет на белия дроб се понижава. Сърдечният дебит се увеличава с 1,5 л./мин. след първите 10 седмици на бременността, като същевременно се увеличава сърдечната честота и обемът на систоличното изтласкване. Ролята на особеното имунно състояние на бременната жена, като причина за увеличаване на смъртността, дължаща се на дихателна недостатъчност, засега не е добре проучена. Всичко това прави бременната жена по-уязвима от патогенните микроорганизми като вируса на грипа.
В миналото заболяването от грип по време на бременност е било смъртоносна комбинация. По време на грипната пандемия през 1918 г. процентът на умиранията при хоспитализираните бременни жени е достигнал до 51% като смъртният изход е бил особенно чест в края на бременността (11,19). През 1957 г. 50% от починалите жени във фертилна възраст от грип в Америка са били бременни, като 10% от всичките смъртни случаи от грип по това време са при бременни жени (8,9). И тук по-голямата част от смъртните случаи са наблюдавани в края на бременността.
След 1957 г.не съществуват данни потвърждаващи повишена смъртност при бременни боледуващи от грип. Повишаването на терапевтичните ни възможности, заедно с ограничения характер на грипните епидемии след 1957 г., обясняват този факт.
2. За протичането на бременността
Температури от порядъка на 39-40 градуса могат да доведат и често предизвикват спонтанен аборт или преждевременно раждане (10,11,16).
3. За плода
Освен рисковете, които води преждевременното прекъсване на бременността, много автори съобщават за повишаване на процента на аномалии при новородените от майки, преболедували грип като бременни (2,7,14). Аномалиите най-често са вълча уста, дефекти на невралната тръба и кардио-васкуларни малформации (11,12). Обсъжда се и възможността една аномална бременност да повишава рискът от заболяване от грип (12). Като интересен факт в едно от проучванията (14) се отбелязва, че бременните преболедували грип раждат значително по-често момчета. Същественна роля в генезата на малформациите имат и приеманите лекарства от бременните по повод заболяването от грип.
Грип, шизофрения и бременност.
Някои епидемиологични проучвания индикират съществуването на множествени фактори от околната среда в етиологията на шизофренията. Грипът често е изследван като възможен причител на това заболявания. Много публикации (но далеч не всички) показват връзката между вътреутробната експозиция на грип и последващо развитие на шизофрения (2,3,4,5,13,15).
В Полша е направено такова проуване върху всички шизофреници диагностицирани между 1964 и 1984 г. Резултатите убедително сочат, че заболяването от грип от 2 до 4 месеца преди забременяването е рисков фактор за развитие на шизофрения на децата на тези майки в зряла възраст (3).
Подобно ретроспективно проучване е направено и в Япония (15). Резултатите са противоположни - според авторите не съществува връзка между заболяване от грип преди забременяване и шизофрения на децата на заболелите майки.
Съществуват и няколко проучвания, изследващи връзката между заболяването от грип през втория триместър на бременността и развитието на шизофрения при новородените от тези майки в по-късен период. Най впечатляващо е това на Limosin F и сътр. от 2003г. (13). При него група от 974 възрастни, боледуващи от шизофрения и родени в периода между 1949-1981 г., е сравнена със здрави индивиди, родени през същия период. Броят на шизофрениците, родени от майки преболедували грип през първите 5 месеца от бременността, е бил значително по-голям от тези в контролната група и разликата е била статистически значима: (OR=2,24-CI:1,49-3,35 OR=1,61-IIC:1,04-2,49).
Американския Колеж по акушерство и гинекология ACOG (1) препоръчва да се ваксинират всички пациентки, които ще бъдат бременни по време на грипния сезон (Октомври-Май). Същото се отнася и за бременните, на които им предстои да преминат през този сезон, независимо от срока на бременността. Поради непознаване на ефектите на ефикасните антивирални медикаменти върху бременността, същите не се препоръчват за използване от бременните, освен ако ползата не надвишава чувствително риска.
Противогрипната ваксина, която се прилага инжекционно в предмишницата, съдържа инактивиран вирус и не може да причини инфекция. Повечето ваксини съдържат вирусни частици от 3 различни линии (две линии от тип А и една линия от тип В) смесени по различен начин в зависимост от вида на грипа, който се очаква. В САЩ съществува противогрипна ваксина за назално приложение наречена FluMist. Тя се различава от другите по това, че съдържа жив атенюиран вирус на грипа. Не съществуват проучвания върху животни или хора за въздействието на тази ваксина върху бременността, затова засега тя не се препоръчва на бременни жени.
Поради факта, че вирусът използван за приготвянето на ваксина се култивира в яйца, ваксинацията е противопоказана за всички, които имат алергия към яйца.
Направено е ретроспективно проучване върху електронно съхранени бази данни с цел да се определи безопасността на ваксинирането на бременните (17). Проучването обхваща 5 грипни сезона от юни 1998 до юли 2003 г. в една голяма болница в Хюстън. Обхванати са 7183 бременни жени, от които 252 са ваксинирани против грип. Средната гестационна възраст по време на ваксинацията е била 26,1 ГС, като са били ваксинирани бременни между 14 и 39 ГС. Не е отбелязано никакво вредно въздействие върху бременността и новородените, вкючително и върху процентът на цезаровите сечения и прематурните раждания. Проследяването на изложените новородени до 6 месеца след раждането не е показало никакви отклонения.
Изводи
От достъпната ни литература и от всичко казано дотук можем да направим следните изводи:
1. Грипът по време на бременността представлява сериозно заболяване, застрашаващо както бременната жена, така и плода.
Макар и непотвърдена от някои автори, вероятно съществува връзка между заболяването от грип и шизофренията, особено ако срещата с вируса стане по време на вътреутробното развитие на индивида, когато структурите на ЦНС са в процес на оформяне.
2. Антигрипните ваксини, които се предлагат на нашият пазар, нямат установено негативно влияние върху бременността и плода.
3. Водейки се от принципа на предпазливостта при работата ни с бременни жени, вероятно не трябва да препоръчваме поголовна противогрипна ваксинация. Такава би следвало да се препоръчва на пациентки с висок риск от заразяване - живеещи и работещи в големите градове, там, където епидемиологичният риск е най-голям. Рискова група са и бременните с хронични белодробни и сърдечно-съдови заболявания, при които грипът би могъл да се усложни с развитие на пневмония, миокардит, дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност. Трябва да се използва само инжекционната форма на ваксините като стриктно се спазват противопоказанията.
4. Необходимо е проучване на връзката между ваксинацията на бременните жени и намаляване на случаите на шизофрения при тяхните деца.
Книгопис
1.ACOG committee opinion number 305, November 2004. Influenza vaccination and treatment during pregnancy. ACOG committee on Obstetric practice. Obstet Gynecol 2004 Nov;104(5pt1):1125-6.
2.Acs N, Banhidy F, Puho E.et all. Maternal influenza during pregnancy and risk of congenital abnormalities in offspring.Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2005 Dec;73(12):989-96.
3.Bembenek A. Could the fetusexposure to influenza increase the risk of schizophrenia in adult life? Psychiatr Pol. 2005 Mar-Apr;39(2):272-83.
4..Brown AS.Prenatal infection as a risk factor for schizophrenia. Schizophr Bull. 2006 Apr;32(2):200-2. Epub 2006 Feb 9.
5.Brown AS, Gravenstein S, Schaefer CA, et all. Serologic evidence of prenatal influenza in the etiology of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2004 Aug;61(
:774-80.6.Deinard AS, Ogburn P. A/NJ/8/76 influenza vaccination program: Effects on maternal health and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1981;140:240-5.
7.Dumont M. Grippe et grossesse. Rev fr GynГ©col ObstГ©t 1989;84:605-7.
8.Freeman DW, Barno A. Deaths from Asian influenza associated with pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1959; 78:1175-5.
9.Greenberg M, Jacobziner H, Pakter J, et al. Maternal mortality in the epidemic of Asian influenza, New York City, 1957. Am J Obstet Gynecol 1958; 76: 897-902.
10.Griffiths, PD., Ronalds CJ, Heath RB. A prospective study of influenza infections during pregnancy. J Epidemiol Community Health. 1980 Jun;34(2):124-8.
11.Harris JW. Influenza occurring in pregnant women. JAMA 1919; 14: 978-80.
12.Irving WL., Stephenson, T. et all.Influenza virus infection in the second and third trimesters of pregnancy: a clinical and seroepidemiological study. BJOG. 2000 Oct;107(10):1282-9.
13.Limosin F.; Rouillon F.; Payan C Prenatal exposure to influenza as a risk factor for adult schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica, Volume 107, Number 5, May 2003, pp. 331-335(5).
14.Mackenzie JS, Houghton M. Influenza infections during pregnancy: association with congenital malformations and with subsequent neoplasms in children, and potential hazards of live virus vaccines. Bacteriol Rev 1974;38:356-70.
15.Mino YY, Oshima I, Tsuda T.et al. No realtionship between schizophrenic birth and influenza epidemics in Japan. . J Psychiatr Res.2000 Mar-Apr;34(2):133-8.
16.Mullooly JP, Barker WH, Nolan TF. Risk of acute respiratory disease among pregnant women during influenza A epidemics. Public Health Rep 1986; 101: 205-211.
17.Munoz FM, Greisinger AJ, Wehmanen OA,et all. Safety of influenza vaccination during pregnancy Am J Obstet Gynecol. 2005 Apr;192(4):1098-106.
18.Neuzil KM, Reed GW, Mitchel EF, Simonsen L, Griffin MR. Impact of influenza on acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women.Am J Epidemiol 1998; 148: 1094-1102.
19.Woolston WJ, Conley DO. Epidemic pneumonia (Spanish influenza) in pregnancy. JAMA 1918; 71: 1898-9.
Публикуван в сп.Акушерство и гинекология,сп.№ 6 от 2007г.