Автор: Д-р Димитър Кехайов
Гадене и повръщане
Половината от всички бременни жени страдат от гадене и повръщане през първия триместър на бременността. В етиологията им трябва да се обсъждат високите нива на циркулиращи хормони свързани с бременността, емоционални и диетарни фактори.
Hyperemesis gravidarum /тежкостепенно гадене и повръщане/, което не се повлиява от стандартните мерки може да доведе до дехидратация и малнутриция, потенциално живото застрашаващо е и изисква незабавна терапия включваща парентерално хранене /понякога тотална/ и антиеметици.
В диетарните нефармакологични мерки насочени да купират лекостепенните симптоми се включва и малко студена бира сутрин на гладно.
Като препарат от първа линия за амбулаторно лечение може да се използва витамин В6 /50 мг 2 - 4 пъти дневно/.
Други препарати с които безопасно може да се купират гаденето и повръщането са: Doxylamin / орално 12.5 до 25 мг. 4 - 6 часа/, Cyclizin /орално или мускулно 50 мг; МДД е 200 мг/ и Dimenhydrinat /орално 50 - 100 мг. през 4 - 6 часа; парентерално, като мускулна или венозна инжекция 50 мг., като инжекциите могат да се повтарят през 6 часа, при венозното приложениe разтворител на 50 мг. е 10 мл. физиологичен серум; ректални суппозитории по една от 50 или 100 мг. през 4 - 6 часа/ - и трите препарата спадат към FDA категория В.
Стомашни проблеми
Най - често се наблюдават във втората половина от бременността и са в резултат на релаксация на кардиачния сфинктер, намалена перисталтика и мотилитет, които често предизвикват рефлукс езофагит.
Препоръчва се по - често хранене, малки хранителни порции, отказ от прием на храна и други течности освен вода 3 часа преди лягане и спане на висока възглавница.
FDA не е дала класификация на антиацидите, но има консенсус, че са общо взето безопасни Трябва да се има предвид следното:
Алуминиевия хидроксид може да доведе до поява на малформации ако се приема в първия триместър на бременността, но е безопасен за прием по - късно.
Калциевия карбонат е безопасен за прием през първия триместър, но може да увеличи риска от развитие на фетална хипомагнезия в средната и късна фаза от бременността.
Не е известно дали магнезиевите съединения са безопасни за прием през първия триместър на бременността, а приложението им по - късно може да повиши риска от развитие на фетална хипомагнезия.
Употребата на натриев бикарбонат е забранена по време на бременността, защото бременността предразполага към задръжка на натрий и екцесивния му прием може да има за последствие развитие на отоци.
Сукралфат се абсорбира слабо в храносмилателната система и е подходящо лечение на стомашните проблеми по време на бременност.
Употребата на Н2 блокери трябва да става по изключение след внимателна преценка на конкретния случай.
Констипация
Това е общ проблем за всички бременни, приема на желязо и витамини също спомага за появата й, което не е аргумент срещу употребата им в този период; разрастването на утеруса също е механична бариера за правилното изпразване на червата.
Бременните трябва да бъдат съветвани да приемат високо целулозни храни повече течности. Редовните не продължителни разходки подпомагат общия мотилитет на храносмилателната система.
Сърфактантните лаксативи са лекарства на избор, ако лекуващия лекар се спре на фибри съдържащите лаксативи трябва да бъде даден съвет на бременната да ги приема с много течности.
Използването на минерални масла за лаксативи по време на бременността трябва да се избягва.
Коагулационни разстройства
Около 30% от ембрионите на бременните, при които се налага използването на орални антикоагуланти са увредени.
Терагогенния риск е най - голям по време на първия триместър, на офтлмологичните абнормалии и менталнатите дефекти са асоциирани с употребата на кумаринови антикоагуланти във втория и третия семестър.
Фетални хеморагии могат да настъпят ако в деня на раждането майката е приемала орален антикоагулант.
Антикоагулантът на избор през време на бременността е субкутанния хепарин, чиито ефект бързо може да бъде неутрализиран от приложението на протамин сулфат.
Конверсията от орални антикоагуланти към подкожно приложени Хепарин трябва да бъде извършена още преди концепцията.
Хипертония
Бременност индуцираната хипертония може да бъде сериозно и живот застрашаваща компликация.
Гестационната хипертония се диагностицира когато кръвното надвишава 90/140 mm Hg при липса на протеинурия или патологични отоци.
Лекоспененна прееклампсия е хипертония придружена с протеинурия /> 300 mg/24h/ установена в две последователни проби взети през 6 часов интервал и/или патологичен оток.
Прееклампсията е тежкостепенна когато протеинурията надвишава 4 g/24h, кръвното налягане е 110/160 mm Hg с или без тежкостепенно главоболие, промени в зрението или епигастрални болки.
Еклампсията е развитие на тонично - клонични гърчове при пациенти с бременност индуцирана хипертония.
Бременност агравираната хипертония се диагностицира при пациенти с предшестваща есенциална хипертония, които показват повишение на кръвното налягане с поне 15 mm Hg на диастоличното или 30 mm Hg на систоличното кръвно налягане след 24 - тата гестационна седмица.
Около 95% от пациентките с диагностицирана прееклампсия са primiparas, особено тези които са много млади или които са в края на репродуктивната си възраст. Други фактори са: есенцилна хипертония, диабет и мултиплена бременност.
Профилактиката на прееклампсията/еклампсията с ниски дози аспирин се препоръчва при пациентки с висок риск от развитие на заболяването. Препоръчителната доза е 60 мг аспирин дневно, началото на профилактиката обикновено и между 24 - 28 - ма седмица от бременността и продължава до раждането. Нискодозовата профилактика с аспирин не трябва да се прилага при наличие на съществуваща еклампсия/прееклемпсия.
Пациентки със съществуваща прееклампсия трябва да бъдат на легло; обилната диуреза обикновено започва 36 - 48 часа след регресията на симптомите. Пациентките, които са си в къщи трябва да бъдат инструктирани да си измерват ежедневно протеинурията и два пъти дневно кръвното налягане. Тези от тях които не могат да извършат това е необходимо да бъдат хоспитализирани.
Пациентките с тежкостепенна еклампсия трябва да бъдат хоспитализирани; първоначалното лечение е парентералното приложение на магнезиев сулфат /IM или IV/, трябва да се обсъди и план за раждането. Ако и избрано венозното приложение на магнезиев сулфат началната доза е 4 грама последвана от инфузия на 1-3 грама за 1 час. Друга схема препоръчва венозното приложение на 4 грама магнезиев сулфат плюс 10 грама мускулно /по 5 грама във всеки глутеус/, последвано от мускулното приложение на 5 грама през 4 часа. Големия обем на мусуклно инжектираното количество е болезнено, необходимо е да се добави лидокаин.
Пациентките приемащи магнезий трябва да се мониторират за признаци на магнезиева токсичност. Оптималната серумна концентрация за предотвратяване на конвулсиите е 4 - 7 mEq/L. Рефлексите трябва да се проверяват през 30 минути. Уринното отделяне трябва да е над 25 мл/час, а респирацията над 10/минута. Венозното приложението на 10 мл 10% калциев глюконат обикновено реверзира лекостепенната магнезиева токсичност. Магнезиевите нива трябва да бъдат мониторирани и при новородени, чиито майки са лекувани магнезий преди раждането.
Систолично налягане над 160 - 180 mm Hg и систолно над 110 mm Hg трябва да се купират веднага с венозно приложение на антихипертензиви, за да се предпази родилката от церебрална хеморагия. Парентералното приложение на Хидралазин често предизвиква рефлекторна тахикардия, палпитации, зачервяване и главоболие. Страничните сърдечно съдови реакции могат да се купират с приложението на ниски дози Пропранолол, който НЕ трябва да се използва за лечение на хипертония при бременни.
Лабеталол е алтернатива на Хидралазин, има по - бърз начален ефект и по - ниска честота на сърдечно съдови странични реакции, но в някои случаи Хидралазин и по - ефикасен.
Не трябва да се използват Диазоксид, Нитропрусид или диуретици.
Блокерите на калциевите канали могат да се използват за лечение на остри хипертензивни епизоди.
Обобщено казано отговорът към всяка терапия може да е частичен и непрогнозируем.
Анемии
Желязо дефицитната анемия е най - честия вид анемия която се наблюдава по време на бременността.
Хемоглобиновите нива нормално спадат по време на бременността поради увеличения кръвен обем.
За желязодефицитна анемия по време на бременността можем да говорим ако хемоглобина спадне под 100 или хематокрита е под 30%, диагностични показатели разбира се са и намаленото серумно желязо и увеличения желязо свързващ капацитет.
Всички бременни жени трябва да приемат около 30 - 60 мг желязо дневно.
Хронични заболявания и бременност
Захарен диабет
Вероятността от развитие на конгенитални абнормалии при диабетичките е 3 - 22% /в зависимост от степента на гликемичен контрол/ сравнено с 2% при останалата популация.
Важно е пациентката да е нормогликемична по време на концепцията и през първия триместър, защото най - голямата опасност от развитие на малформации асоциирани с лош гликемичен контрол е през първите 8 седмици.
Компликациите на фетуса износван от бременни диабетички са: фетална микрозомия, полихидрамнион, малформации и дисстрес респираторен синдром.
По време на бременността диабетичките имат повишена склонност за развитие на хипогликемия и кетоацидоза.
За контрол на гликемията трябва да се измерват стойностите на плазмената глюкоза, а не уринни тестове.
НЕ ВАДЕТЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ЗА СТЕПЕНТА НА ГЛИКЕМИЧНИЯ КОНТРОЛ ОТ ИЗПОЛЗВАНЕ НА СУТРЕШЕН ПРЕДПРАНДИАЛЕН /на гладно/ ГЛЮКОЗЕН ТЕСТ.
Глюкозата трябва да се мониторира на гладно сутрин, 1 час след закуска и в късния следобед .
Някои лекари предпочитат изследване на глюкозата 1 час след храна веднъж седмично.
Изследването на глюколизирания хемоглобин веднъж през всеки триместър позволява най - добро проследяване динамиката на плазмената глюкоза.
Бременните диабетички изискват диета, която да им осигурява 35 kcal/kg идеално телесно тегло дневно или около 2000 - 2200 калории.
Най - добър контрол върху гликемията се постига с приложението на NPH и ленте инсулин комбиниран с обикновен, приложени субкутанно; 2/3 от дневния инсулин се прилага сутрин преди закуска и 1/3 след вечеря. Правилното дозиране включва съотношение 2:1 на NPH и обикновен инсулин в сутрешната инжекция и съотношение 1:1 вечер.
Около 70% от бременните имат повишени инсулинови нужди след 24 - тата седмица и удвоени в края на бременността.
Оралните хипогликемици са противопоказани за употреба по време на бременността, поради тератогенния си потенциал, както и способността си да предизвикват неонатална хипогликемия. Употребата им трябва да се преустанови преди концепцията.
Глюкозени интолеранс по време на бременността /гестационен диабет/ се развива в около 2 - 3% от пациентките, обикновено във втората половина от бременността. Ако диетата не спомогне за постигане на глюкозен контрол, трябва да започне инсулинова терапия.
По време на раждането се налага приложението на венозна инфузия на 1 литър 5% Декстроза плюс 10 единици обикновен инсулин при вливането на всеки 100 мл/час. Друга схема е приложението на 50 грама глюкоза през 6 часа и субкутанно приложение на обикновен инсулин съобразно нуждите.
Веднага след премахването на плацентата инсулиновите нужди спадат драстично и често се наблюдава хипогликемичен шок в този период.
Приложението на инсулин по време на лактацията не създава проблеми за новороденото.
Тироидни заболявания
Прееклампсия, сърдечна недостатъчност и други здравни проблеми са по - чести при хипертироидните бременни.
Метимазол и Пропилтиоурецил са еднакво ефективни, последния препарат е предпочитан поради по - слабата си способност за трансплацентарен трансфер. Дозировката трябва да поддържа пациентките в състояние на минимална хипертиреоидоза.
Хипотиреоидизма по време на бременността трябва да се лекува с използване на тироидни хормони.
Хронична хипертония
Хронична хипертония по време на бременността се диагностицира ако пациентката по време на концепцията е била хипертонична или има анамнестични данни за хипертонични епизоди 20 седмици преди гестацията.
Около 1/3 от бременните хипертонички развиват прееклампсия, която настъпва по - рано и прогресира по - бързо в сравнение с останалите нормално бременни.
Обикновено кръвното намаля през втория триместър.
Най - често се касае се касае за леко да средно изразена хипертония.
Нефармакологичната терапия при лекостепенната хипертония включва почивка на легло в продължение на 1 час следобяд и вечерен сън в продължение на 10 часа всяка вечер.
Пациентките, които не се повлияват значително могат да бъдат лекувани с метилдопа, която е ефективна и е безопасна в периода на бременността.
Лекарства от втора линия са Пропранолол и Хидралазин - употребата на Пропаранолол е съпроводена със забавно интраутеринно развитие, брадикардия, неонатален респираторен дисстрес синдром и хипогликемия. Оралния Хидралазид е по - малко ефективен от Пропранолол.
Не трябва да се употребяват диуретици за лечение на хипертония в този период поради вероятността от развитие на електролитни дисбаланси и намаление на глюкозния толеранс при майката.
Епилепсия
Около 40 - 50% от епилептичките имат екзацербация на заболяването, и 5 - 10% имат подобрение по време на бременността.
Пациентките с епилепсия, независимо от това дали са медикирани или не по - често раждат деца с конгенитални абнормалии или ментални проблеми.
Пациентки с рекурент епилепсия, които приеман антиконвулсанти трябва да са информирани, че вероятността да имат нормално дете е 90%, но риска от развитие на конгенитални абнормалии е двойно по - голям отколкото при другите бременни.
Препоръчва се използването на монотерапия по време на бременността, но ако лечението е неуспешно трябва да се добави втори антиконвулсант, като дозата на първия се намаля постепенно и неговото приложение се преустановява в продължение на 7 дни, ако и терапията с втория препарат е неуспешна се включва трети, а с втория се постъпва както с първия, ако пак има терапевтичен неуспех трябва да се премине към едновременното използване на два антиконвулсанта.
По време на бременността серумната концентрация на повечето антиконвулсанти е намалена, но честотата на гърчовете не се повишава, защото свободната концентрация на лекарството не е правопропорционално на общата концентрация
По време на бременността са налага мониторинг на плазмените стойности на използвания антиконвулсант 2 пъти месечно и дозата се определя съобразно намерените стойности, честотата на гърчовете и наблюдаваните странични ефекти.
При използване на Фенитоин най - често се наблюдава развитие на тетратогенност, коагулопатия и витаминен дефицит, но не се наблюдава ЦНС депресия при новороденото.
Около 10% от фетусите изложени на фенитоинова експозиция развиват пълната проява на ''фетален хидантоинов синдром'', включващ краниофациални абнормалии, нарушения в растежа, лимбални дефекти, сърдечни лезии, хернии, дистална дигитална и нокътна хипоплазия; около 30% от тези новородени имат някакво бъдеще.
Фенитоин е по - тератогенен от Фенобарбитал.
Голям брой от новородените, които са били експозирани към антиконвулсант развиват тежко степенна коагулопатия в първите 24 часа от раждането, поради инхибиране синтезата на витамин К зависимите коагулационни фактори, поради което на всички новородени в този случай трябва да бъде приложен 2 мг витамин К1 мусуклно веднага след раждането. Добра идея е използването на витамин К през последните 3 седмици на бременността от родилки които са употребявали антиконвулсанти. Удачно е употребата и на фолиева киселина с цел профилактика на мегалобластна анемия.
Фенобарбитал е антиконвулсант на избор по време на бременността; има по - малък тератогенен потенциал от Фенитоин. Необходими са по - големи дози за поддържане на серумните нива по време на бременността. Коагулопатия и фолатен дефицит може да настъпят също. Новороденото може да развие ЦНС депресия и абстинентен синдром с продължителност 2 - 6 месеца. Абстинентния синдром може да се характеризира с нервномускулна възбудимост, хиперактивност, нарушения в съня, екцесивен рев, повръщане или диария.
Примидон се асоциира със същите проблеми както Фенобарбитал; фенобарбитал е метаболит на примидон.
Карбамазепин е тератогенен, дефектите включват развитието на spina bifida, краниофасциални дефекти, нокътна хипоплазия, нарушение в развитието.
Употребата на валпороева киселина се асоциира с развитието на дефекти на невралната тръба и ренални дефекти, поради което употребата му по време на бременност е нежелана.
Триметадион е антиконвулсантът с най - мощен тератогенен ефект, който е противопоказен за употреба по време на бременност.
Астма
По време на бременност 1/3 от астматичките имат подобрение, а 2/3 влошаване на заболяването.
От лекарствата използване за лечение на астма само йода е противопоказен по време на бременността. Кромолин не се препоръчва за употреба по време на бременността от производителя.
За пациентки с лекостепенно протичане на болестта или не тежки атаки е удачна употребата на аерозол с Албутерол /Салбутамол/, Метапротеренол или Изоетарин.
Ако е необходимо може да се използва орален Теофилин, като трябва да се има предвид, че плазмените концентрации при майката и плода са еднакви. Орален Тербуталин може да бъде добавен към Теофилин ако симптомите персистират.
Аерозолни кортикостероиди се използват при необходимост, преференциално се прилагат Преднизон или Преднизолон.
Тежко степенните пристъпи и status asthmaticus се лекуват както при небременните пациентки.
Гадене и повръщане
Половината от всички бременни жени страдат от гадене и повръщане през първия триместър на бременността. В етиологията им трябва да се обсъждат високите нива на циркулиращи хормони свързани с бременността, емоционални и диетарни фактори.
Hyperemesis gravidarum /тежкостепенно гадене и повръщане/, което не се повлиява от стандартните мерки може да доведе до дехидратация и малнутриция, потенциално живото застрашаващо е и изисква незабавна терапия включваща парентерално хранене /понякога тотална/ и антиеметици.
В диетарните нефармакологични мерки насочени да купират лекостепенните симптоми се включва и малко студена бира сутрин на гладно.
Като препарат от първа линия за амбулаторно лечение може да се използва витамин В6 /50 мг 2 - 4 пъти дневно/.
Други препарати с които безопасно може да се купират гаденето и повръщането са: Doxylamin / орално 12.5 до 25 мг. 4 - 6 часа/, Cyclizin /орално или мускулно 50 мг; МДД е 200 мг/ и Dimenhydrinat /орално 50 - 100 мг. през 4 - 6 часа; парентерално, като мускулна или венозна инжекция 50 мг., като инжекциите могат да се повтарят през 6 часа, при венозното приложениe разтворител на 50 мг. е 10 мл. физиологичен серум; ректални суппозитории по една от 50 или 100 мг. през 4 - 6 часа/ - и трите препарата спадат към FDA категория В.
Стомашни проблеми
Най - често се наблюдават във втората половина от бременността и са в резултат на релаксация на кардиачния сфинктер, намалена перисталтика и мотилитет, които често предизвикват рефлукс езофагит.
Препоръчва се по - често хранене, малки хранителни порции, отказ от прием на храна и други течности освен вода 3 часа преди лягане и спане на висока възглавница.
FDA не е дала класификация на антиацидите, но има консенсус, че са общо взето безопасни Трябва да се има предвид следното:
Алуминиевия хидроксид може да доведе до поява на малформации ако се приема в първия триместър на бременността, но е безопасен за прием по - късно.
Калциевия карбонат е безопасен за прием през първия триместър, но може да увеличи риска от развитие на фетална хипомагнезия в средната и късна фаза от бременността.
Не е известно дали магнезиевите съединения са безопасни за прием през първия триместър на бременността, а приложението им по - късно може да повиши риска от развитие на фетална хипомагнезия.
Употребата на натриев бикарбонат е забранена по време на бременността, защото бременността предразполага към задръжка на натрий и екцесивния му прием може да има за последствие развитие на отоци.
Сукралфат се абсорбира слабо в храносмилателната система и е подходящо лечение на стомашните проблеми по време на бременност.
Употребата на Н2 блокери трябва да става по изключение след внимателна преценка на конкретния случай.
Констипация
Това е общ проблем за всички бременни, приема на желязо и витамини също спомага за появата й, което не е аргумент срещу употребата им в този период; разрастването на утеруса също е механична бариера за правилното изпразване на червата.
Бременните трябва да бъдат съветвани да приемат високо целулозни храни повече течности. Редовните не продължителни разходки подпомагат общия мотилитет на храносмилателната система.
Сърфактантните лаксативи са лекарства на избор, ако лекуващия лекар се спре на фибри съдържащите лаксативи трябва да бъде даден съвет на бременната да ги приема с много течности.
Използването на минерални масла за лаксативи по време на бременността трябва да се избягва.
Коагулационни разстройства
Около 30% от ембрионите на бременните, при които се налага използването на орални антикоагуланти са увредени.
Терагогенния риск е най - голям по време на първия триместър, на офтлмологичните абнормалии и менталнатите дефекти са асоциирани с употребата на кумаринови антикоагуланти във втория и третия семестър.
Фетални хеморагии могат да настъпят ако в деня на раждането майката е приемала орален антикоагулант.
Антикоагулантът на избор през време на бременността е субкутанния хепарин, чиито ефект бързо може да бъде неутрализиран от приложението на протамин сулфат.
Конверсията от орални антикоагуланти към подкожно приложени Хепарин трябва да бъде извършена още преди концепцията.
Хипертония
Бременност индуцираната хипертония може да бъде сериозно и живот застрашаваща компликация.
Гестационната хипертония се диагностицира когато кръвното надвишава 90/140 mm Hg при липса на протеинурия или патологични отоци.
Лекоспененна прееклампсия е хипертония придружена с протеинурия /> 300 mg/24h/ установена в две последователни проби взети през 6 часов интервал и/или патологичен оток.
Прееклампсията е тежкостепенна когато протеинурията надвишава 4 g/24h, кръвното налягане е 110/160 mm Hg с или без тежкостепенно главоболие, промени в зрението или епигастрални болки.
Еклампсията е развитие на тонично - клонични гърчове при пациенти с бременност индуцирана хипертония.
Бременност агравираната хипертония се диагностицира при пациенти с предшестваща есенциална хипертония, които показват повишение на кръвното налягане с поне 15 mm Hg на диастоличното или 30 mm Hg на систоличното кръвно налягане след 24 - тата гестационна седмица.
Около 95% от пациентките с диагностицирана прееклампсия са primiparas, особено тези които са много млади или които са в края на репродуктивната си възраст. Други фактори са: есенцилна хипертония, диабет и мултиплена бременност.
Профилактиката на прееклампсията/еклампсията с ниски дози аспирин се препоръчва при пациентки с висок риск от развитие на заболяването. Препоръчителната доза е 60 мг аспирин дневно, началото на профилактиката обикновено и между 24 - 28 - ма седмица от бременността и продължава до раждането. Нискодозовата профилактика с аспирин не трябва да се прилага при наличие на съществуваща еклампсия/прееклемпсия.
Пациентки със съществуваща прееклампсия трябва да бъдат на легло; обилната диуреза обикновено започва 36 - 48 часа след регресията на симптомите. Пациентките, които са си в къщи трябва да бъдат инструктирани да си измерват ежедневно протеинурията и два пъти дневно кръвното налягане. Тези от тях които не могат да извършат това е необходимо да бъдат хоспитализирани.
Пациентките с тежкостепенна еклампсия трябва да бъдат хоспитализирани; първоначалното лечение е парентералното приложение на магнезиев сулфат /IM или IV/, трябва да се обсъди и план за раждането. Ако и избрано венозното приложение на магнезиев сулфат началната доза е 4 грама последвана от инфузия на 1-3 грама за 1 час. Друга схема препоръчва венозното приложение на 4 грама магнезиев сулфат плюс 10 грама мускулно /по 5 грама във всеки глутеус/, последвано от мускулното приложение на 5 грама през 4 часа. Големия обем на мусуклно инжектираното количество е болезнено, необходимо е да се добави лидокаин.
Пациентките приемащи магнезий трябва да се мониторират за признаци на магнезиева токсичност. Оптималната серумна концентрация за предотвратяване на конвулсиите е 4 - 7 mEq/L. Рефлексите трябва да се проверяват през 30 минути. Уринното отделяне трябва да е над 25 мл/час, а респирацията над 10/минута. Венозното приложението на 10 мл 10% калциев глюконат обикновено реверзира лекостепенната магнезиева токсичност. Магнезиевите нива трябва да бъдат мониторирани и при новородени, чиито майки са лекувани магнезий преди раждането.
Систолично налягане над 160 - 180 mm Hg и систолно над 110 mm Hg трябва да се купират веднага с венозно приложение на антихипертензиви, за да се предпази родилката от церебрална хеморагия. Парентералното приложение на Хидралазин често предизвиква рефлекторна тахикардия, палпитации, зачервяване и главоболие. Страничните сърдечно съдови реакции могат да се купират с приложението на ниски дози Пропранолол, който НЕ трябва да се използва за лечение на хипертония при бременни.
Лабеталол е алтернатива на Хидралазин, има по - бърз начален ефект и по - ниска честота на сърдечно съдови странични реакции, но в някои случаи Хидралазин и по - ефикасен.
Не трябва да се използват Диазоксид, Нитропрусид или диуретици.
Блокерите на калциевите канали могат да се използват за лечение на остри хипертензивни епизоди.
Обобщено казано отговорът към всяка терапия може да е частичен и непрогнозируем.
Анемии
Желязо дефицитната анемия е най - честия вид анемия която се наблюдава по време на бременността.
Хемоглобиновите нива нормално спадат по време на бременността поради увеличения кръвен обем.
За желязодефицитна анемия по време на бременността можем да говорим ако хемоглобина спадне под 100 или хематокрита е под 30%, диагностични показатели разбира се са и намаленото серумно желязо и увеличения желязо свързващ капацитет.
Всички бременни жени трябва да приемат около 30 - 60 мг желязо дневно.
Хронични заболявания и бременност
Захарен диабет
Вероятността от развитие на конгенитални абнормалии при диабетичките е 3 - 22% /в зависимост от степента на гликемичен контрол/ сравнено с 2% при останалата популация.
Важно е пациентката да е нормогликемична по време на концепцията и през първия триместър, защото най - голямата опасност от развитие на малформации асоциирани с лош гликемичен контрол е през първите 8 седмици.
Компликациите на фетуса износван от бременни диабетички са: фетална микрозомия, полихидрамнион, малформации и дисстрес респираторен синдром.
По време на бременността диабетичките имат повишена склонност за развитие на хипогликемия и кетоацидоза.
За контрол на гликемията трябва да се измерват стойностите на плазмената глюкоза, а не уринни тестове.
НЕ ВАДЕТЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ЗА СТЕПЕНТА НА ГЛИКЕМИЧНИЯ КОНТРОЛ ОТ ИЗПОЛЗВАНЕ НА СУТРЕШЕН ПРЕДПРАНДИАЛЕН /на гладно/ ГЛЮКОЗЕН ТЕСТ.
Глюкозата трябва да се мониторира на гладно сутрин, 1 час след закуска и в късния следобед .
Някои лекари предпочитат изследване на глюкозата 1 час след храна веднъж седмично.
Изследването на глюколизирания хемоглобин веднъж през всеки триместър позволява най - добро проследяване динамиката на плазмената глюкоза.
Бременните диабетички изискват диета, която да им осигурява 35 kcal/kg идеално телесно тегло дневно или около 2000 - 2200 калории.
Най - добър контрол върху гликемията се постига с приложението на NPH и ленте инсулин комбиниран с обикновен, приложени субкутанно; 2/3 от дневния инсулин се прилага сутрин преди закуска и 1/3 след вечеря. Правилното дозиране включва съотношение 2:1 на NPH и обикновен инсулин в сутрешната инжекция и съотношение 1:1 вечер.
Около 70% от бременните имат повишени инсулинови нужди след 24 - тата седмица и удвоени в края на бременността.
Оралните хипогликемици са противопоказани за употреба по време на бременността, поради тератогенния си потенциал, както и способността си да предизвикват неонатална хипогликемия. Употребата им трябва да се преустанови преди концепцията.
Глюкозени интолеранс по време на бременността /гестационен диабет/ се развива в около 2 - 3% от пациентките, обикновено във втората половина от бременността. Ако диетата не спомогне за постигане на глюкозен контрол, трябва да започне инсулинова терапия.
По време на раждането се налага приложението на венозна инфузия на 1 литър 5% Декстроза плюс 10 единици обикновен инсулин при вливането на всеки 100 мл/час. Друга схема е приложението на 50 грама глюкоза през 6 часа и субкутанно приложение на обикновен инсулин съобразно нуждите.
Веднага след премахването на плацентата инсулиновите нужди спадат драстично и често се наблюдава хипогликемичен шок в този период.
Приложението на инсулин по време на лактацията не създава проблеми за новороденото.
Тироидни заболявания
Прееклампсия, сърдечна недостатъчност и други здравни проблеми са по - чести при хипертироидните бременни.
Метимазол и Пропилтиоурецил са еднакво ефективни, последния препарат е предпочитан поради по - слабата си способност за трансплацентарен трансфер. Дозировката трябва да поддържа пациентките в състояние на минимална хипертиреоидоза.
Хипотиреоидизма по време на бременността трябва да се лекува с използване на тироидни хормони.
Хронична хипертония
Хронична хипертония по време на бременността се диагностицира ако пациентката по време на концепцията е била хипертонична или има анамнестични данни за хипертонични епизоди 20 седмици преди гестацията.
Около 1/3 от бременните хипертонички развиват прееклампсия, която настъпва по - рано и прогресира по - бързо в сравнение с останалите нормално бременни.
Обикновено кръвното намаля през втория триместър.
Най - често се касае се касае за леко да средно изразена хипертония.
Нефармакологичната терапия при лекостепенната хипертония включва почивка на легло в продължение на 1 час следобяд и вечерен сън в продължение на 10 часа всяка вечер.
Пациентките, които не се повлияват значително могат да бъдат лекувани с метилдопа, която е ефективна и е безопасна в периода на бременността.
Лекарства от втора линия са Пропранолол и Хидралазин - употребата на Пропаранолол е съпроводена със забавно интраутеринно развитие, брадикардия, неонатален респираторен дисстрес синдром и хипогликемия. Оралния Хидралазид е по - малко ефективен от Пропранолол.
Не трябва да се употребяват диуретици за лечение на хипертония в този период поради вероятността от развитие на електролитни дисбаланси и намаление на глюкозния толеранс при майката.
Епилепсия
Около 40 - 50% от епилептичките имат екзацербация на заболяването, и 5 - 10% имат подобрение по време на бременността.
Пациентките с епилепсия, независимо от това дали са медикирани или не по - често раждат деца с конгенитални абнормалии или ментални проблеми.
Пациентки с рекурент епилепсия, които приеман антиконвулсанти трябва да са информирани, че вероятността да имат нормално дете е 90%, но риска от развитие на конгенитални абнормалии е двойно по - голям отколкото при другите бременни.
Препоръчва се използването на монотерапия по време на бременността, но ако лечението е неуспешно трябва да се добави втори антиконвулсант, като дозата на първия се намаля постепенно и неговото приложение се преустановява в продължение на 7 дни, ако и терапията с втория препарат е неуспешна се включва трети, а с втория се постъпва както с първия, ако пак има терапевтичен неуспех трябва да се премине към едновременното използване на два антиконвулсанта.
По време на бременността серумната концентрация на повечето антиконвулсанти е намалена, но честотата на гърчовете не се повишава, защото свободната концентрация на лекарството не е правопропорционално на общата концентрация
По време на бременността са налага мониторинг на плазмените стойности на използвания антиконвулсант 2 пъти месечно и дозата се определя съобразно намерените стойности, честотата на гърчовете и наблюдаваните странични ефекти.
При използване на Фенитоин най - често се наблюдава развитие на тетратогенност, коагулопатия и витаминен дефицит, но не се наблюдава ЦНС депресия при новороденото.
Около 10% от фетусите изложени на фенитоинова експозиция развиват пълната проява на ''фетален хидантоинов синдром'', включващ краниофациални абнормалии, нарушения в растежа, лимбални дефекти, сърдечни лезии, хернии, дистална дигитална и нокътна хипоплазия; около 30% от тези новородени имат някакво бъдеще.
Фенитоин е по - тератогенен от Фенобарбитал.
Голям брой от новородените, които са били експозирани към антиконвулсант развиват тежко степенна коагулопатия в първите 24 часа от раждането, поради инхибиране синтезата на витамин К зависимите коагулационни фактори, поради което на всички новородени в този случай трябва да бъде приложен 2 мг витамин К1 мусуклно веднага след раждането. Добра идея е използването на витамин К през последните 3 седмици на бременността от родилки които са употребявали антиконвулсанти. Удачно е употребата и на фолиева киселина с цел профилактика на мегалобластна анемия.
Фенобарбитал е антиконвулсант на избор по време на бременността; има по - малък тератогенен потенциал от Фенитоин. Необходими са по - големи дози за поддържане на серумните нива по време на бременността. Коагулопатия и фолатен дефицит може да настъпят също. Новороденото може да развие ЦНС депресия и абстинентен синдром с продължителност 2 - 6 месеца. Абстинентния синдром може да се характеризира с нервномускулна възбудимост, хиперактивност, нарушения в съня, екцесивен рев, повръщане или диария.
Примидон се асоциира със същите проблеми както Фенобарбитал; фенобарбитал е метаболит на примидон.
Карбамазепин е тератогенен, дефектите включват развитието на spina bifida, краниофасциални дефекти, нокътна хипоплазия, нарушение в развитието.
Употребата на валпороева киселина се асоциира с развитието на дефекти на невралната тръба и ренални дефекти, поради което употребата му по време на бременност е нежелана.
Триметадион е антиконвулсантът с най - мощен тератогенен ефект, който е противопоказен за употреба по време на бременност.
Астма
По време на бременност 1/3 от астматичките имат подобрение, а 2/3 влошаване на заболяването.
От лекарствата използване за лечение на астма само йода е противопоказен по време на бременността. Кромолин не се препоръчва за употреба по време на бременността от производителя.
За пациентки с лекостепенно протичане на болестта или не тежки атаки е удачна употребата на аерозол с Албутерол /Салбутамол/, Метапротеренол или Изоетарин.
Ако е необходимо може да се използва орален Теофилин, като трябва да се има предвид, че плазмените концентрации при майката и плода са еднакви. Орален Тербуталин може да бъде добавен към Теофилин ако симптомите персистират.
Аерозолни кортикостероиди се използват при необходимост, преференциално се прилагат Преднизон или Преднизолон.
Тежко степенните пристъпи и status asthmaticus се лекуват както при небременните пациентки.