Остър апендицит и бременност

В следващата статия се разглежда съвременната информация за диагностика и лечение на остър апендицит при бременни.Подчертават се големите трудности при диференциалната диагноза на това заболяване, които се увеличават с напредването на бременността. Посочва се значението на ултразвуковата (трансабдоминална сонография с използване на дозирана компресия, трансвагинално сканиране, доплерометрия) и лапароскопска диагностика за остър апендицит по време на бременност. Отбелязани са малко на брой публикации по отношение безопасността на лапароскопската апендектомия, за особеностите на лапароскопията при бременни с остър апендицит. Обърнато е внимание на многото усложнения след апендектомия при бременни и недостига на разработени профилактични методи.
Острия апендицит (ОА) е най-разпространеното хирургично заболяване сред бременните, което заплашва живота както на майката, така и на плода. Апендицит по време на бременност се среща в 0,03 5,20% от случаите. Перфорация на апендицит се наблюдава в 14% от оперативните намеси, направени поради съмнения за възпаление на апендикс по време на бременност и 25 -43% при болни с потвърдена диагноза. В по-голямата част от клиничните случаи продължителността на заболяването е била повече от 24 часа.
Като цяло 3/4 от наблюдаваните случаи на ОА са по време на първата половина от бременността. Най-често това е в I (19-32%) и II триместър (44-66%) на бременността, по-рядко в III триместър (15-16%) и по време на следродовия период (6-8%). По данни на W.W.То и съавтори, деструктивни форми на апендицит по-често възникват през III триместър и в следродовия период, а перинаталните последствия стават по-неблагоприятни ако заболяването се развие през II триместър на бременността.
Диагностицирането на ОА както и други заболявания, придружавани с оплакване от остър корем е много по-сложно по време на бременност. По данни на Н.М. Подзолкова и В.С. Симеонова, почти 2/3 от бременните жени с оплаквания от апендицит са били насочени към родилен дом с диагноза преждевременно прекъсване на бременността. В доболничния етап само при 42,9% от случаите на бременни жени е била поставена вярна диагноза - ОА. Следователно, при повече от 50% от случаите на апендицит при бременни се е допускала грешка в диагнозата, което е водило до неподходяща хоспитализация и отлагане на операция. Поради трудностите в клиничната диагностика на ОА всяка трета бременна жена е била подлагана на апендектомия много над 24 часа от началото на заболяването. При оплакване на бременна пациентка от остър корем се препоръчва преглед както от акушер-гинеколог, така и от хирург до установяване на окончателната диагноза.
Най-разпространеното оплакване при ОА са болки, при опипване на дясната подребрена област, повдигане, повръщане, повишение на температурата и левкоцитоза.Някои автори отбелязват, че няма разлика в оплакванията от ОА при бременни и небременни жени. По-голяма част от изследващите проблема са на мнение, че клиничната картина на ОА зависи от срока на бременност и природата на патологичния процес в самия апендикс.
В.Н. Серов и съавт., посочват че клиничните симптоми и оплаквания на бременни пациентки с ОА не се различават съществено през първата половина от бременността от тези при небременни жени. Нека все пак уточним, че оплаквания от рода на повишена температура, повръщане и повдигане в началото на бременността губят своята диагностична ценност, тъй като могат да бъдат обусловени от ранна токсикоза, а абдоминалните болки са типични за такива усложнения като вероятност от аборт или извънматочна бременност.
С напредване на бременността се наблюдават по-изразени промени в клиничната картина на ОА, тъй като самия процес протича по-бързо и през III триместър поставянето на диагноза става още по-трудно. Започвайки от 20-21 седмица на бременността, сляпото черво и апендикса се повдигате нагоре и напред, в резултат на което се получават извивки, задълбочава се нарушението на микроциркулацията, забелязва се застой на съдържанието им и функционално пренастройване на лимфоидната тъкан.През този период коремната стена е по своему ригидна, заради разтягането й от увеличената матка.
Лабораторните изследвания имат значение за диагностицирането на ОА при бременни. Левкоцитоза, неутрофилна промяна в ляво на левкоцитарната формула, лимфоцитопения свидетелстват за ОА. Наред с това данните от лабораторните изследвания на бременни жени при съмнение за ОА не винаги са достатъчни за вземане на решение за операция. Вероятността за правилна диагноза се увеличава ако стойностите на левкоцитите при кръвния анализ се съпоставят с честотата на пулса. Честота на пулс по-висока от 100 удара за една минута заедно с левкоцитоза по-висока от 12-14x109/л дори при нормална температура може да сигнализира за тежък деструктивен апендицит. От степента на левкоцитозата можем да съдим и за морфологичните промени на чревоподобния израстък. Следва да се има предвид, че посочената зависимост не се наблюдава при всички случаи.
Неясната клинична картина, понижението на диагностичната ценност на симптомите, характерни за ОА по време на бременност, определят необходимостта от прилагане на допълнителни методи на изследване при проява на разглежданото заболяване. Полипозиционната рентгенография все по-рядко бива прилагана, поради вредното лъчево влияние върху плода. В наше време ултразвуковото изследване има по-висока информационна стойност. Използването на ултразвукова диагностика на бременни при съмнение за ОА е възможност за изключване на друга хирургична и акушеро-гинекологична патология (холецистит, панреатит, превъртане на краче на яйчникова киста, възможност от аборт, отслойка на плацентата и др.). В днешно време за подобряване на визуализацията на апендикса е разработена методика на дозирана компресия с линеен датчик при трансабдоминалното изследване на десния долен квадрант в коремната област. До разработването на този метод ултразвуковото диагностициране на ОА се е прилагало само в случаи на установен абсцес или наличие на ексудация в коремната област. В днешно време точността и спецификата на сонографията при диагностициране на ОА достига 96-98%. C.S. Marn и съавт. считат, че внедряването на метода на дозираната компресия за диагностициране на ОА има толкова важно значение, колкото и трансвагиналното сканиране за диагностика на гинекологична патология.
Вземайки предвид увеличения размер на матката сонографичните изследвания през III триместър на бременността следва да се провеждат като бременната жена лежи на левия си хълбок. T.J. Barloon и съавт. описват сонографичната картина на ОА като проява на сляпо завършваща тръбна многослойна структура с диаметър повече от 6 мм. W.B. Schwerk и съавт. въз основа изследване на 523 болни са определили, че освен диаметъра (повече от 7 мм), важен признак за ОА е отсъствието на перисталтика в израстъка.
H.B. Patriquin и съавт. прилагайки нов подход за изследване на ОА - доплерово изследване на кръвния поток в апендикса, установяват че при нормално състояние на израстъка доплеровите криви се характеризират с отсъствие или ниски стойности на диастоличния кръвоток ( индекс на резистентност ( ИР 0,85 1,0). При остър неусложнен апендицит се забелязва значително увеличение на доплеровите сигнали и висок диастоличен кръвоток (ИР 0,4-0,77). При наличие на некротични изменения в израстъка отсъстват доплеровите сигнали и увеличаването на диастоличния кръвоток, наред с това се забелязва рязко намаляване на количеството им в останалата част на израстъка (ИР 0,33-0,9). По този начин развитието на ОА се съпровожда с възпалителна хиперемия, проявяваща се в усилване на доплеровите сигнали и увеличение на диастоличния кръвоток за разлика от здравите пациенти. Следва да се има предвид, че другите остри възпалителни процеси в десния долен квадрант на коремната област също могат да доведат до промяна на доплеровите криви, което от своя страна не позволява точното диференциране на източника на сигнали.
Анализът на изброените данни свидетелства за това, че ултразвуковите методи на изследване (трансабдоминална сонография с използване на дозирана компресия, трансвагиналното сканиране и доплеровото изследване на кръвотока) могат да бъдат успешно използвани при изследване на бременни с доположителна ОА диагноза. Променливата клинична картина на апендицита и трудностите при изследване на дясната страна на коремната област при бременни не дават основание да се установи или изключи тази диагноза при 100% от случаите, което налага необходимостта от използване на екстрена лапароскопия.
В наше време лапароскопията като диагностичен метод за откриване на ОА получава все по- широко разпространение. При 93% от наблюдаваните случаи при жени визуализацията на чревоподобния израстък е била възможна. С помощта на този метод е възможна диференцираната диагноза между ОА и такива заболявания като киста на яйчника, остър салпингоофорит, извънматочна бременност, холецистит, а освен това и чревна непроходимост. Освен това всяка пета жена има ОА. Въвеждането на този метод позволява да се намалят 4 пъти усложненията при ОА, а усъвършенстването на техниката би позволила извършването на апендектомия даже в лабораторни условия.
В днешно време има данни за успешно проведени лапароскопични апендектомии, а така също и холецистектомия при бременни. Поради усложненията на апендектомия при бременни жени е важно правилното поставяне на диагноза при лапароскопичното изследване По данни на J.R. Alien и съавт. при 21% от апендектомиите на бременни са последвали преждевременни раждания, a при 5,6% - смърт на плода. A.A. AI-Mulhim и I.L.Tamir и съавт. са установили, че при 6,5 9% от непотвърдените клинични случаи на ОА и проведена лапаротомия е последвала смърт на плода в следоперационния период. От друга страна, по данни на И.П. Коркан, при диагностична лапароскопия на 96 бременни с предполагаем ОА е било установено, че само 2 (2,1%) са имали възпаление на апендицит, при 9 извънматочна бременност и при 4 други заболявания в коремната област. По този начин използването на диагностичната лапароскопия позволява да се избегне неоправданото хирургично намесване при 84% от пациентките в посочената група. Данните на безопасност на лапароскопичната апендектомия в литературата по въпроса са доста оскъдни. A.T.Gurbus и съавт. са направили 4 лапароскопични операции по време на I триместър, 7 във II и 4 в III триместър. В нито един от случаите не са били отбелязани усложнения (на майката или плода, преждевременно раждане, вродени пороци). Наред с това авторите посочват, че е необходимо внимателно наблюдение на състоянието на майката и плода по време на лапароскопията и след това. По данни на B.M.Lemaire и съавт., J.H. Schreiber, процентът на усложнения при лапароскопия не надвишава 0,75%. J.D.Amos и съавт. сравнявайки резултатите на лапароскопията под пълна упойка и използването на СО2 пневмоперитонеум установяват, че неблагоприятните за зародиша случаи са в следствие прилагане на лапароскопия. Освен това, проведените от авторите опити показват, че при СО2 пневмоперитонеум се развива ацидоза при животинските зародиши при създаване на СО2 пневмоперитонеум. В тази връзка се смята, че е необходимо понататъшно изучаване на патофизиологичните изменения, предизвиквани от лапароскопията по време на бременност
При коя да е форма на ОА при бременни се прилага хирургично лечение. Някои автори при прилагане на апендектомия по време на бременност предпочитат разреза на Мак-Бурнеу (в руската литература на Волкович-Дяконов). По този повод В.Н. Серов и съавт. препоръчват използването на посочената методика само през първото тримесечие на бременността. През второто тримесечие авторите препоръчват прилагането на долносредна лапаротомия за по-добра визуализация на апендикса, правото черво и задната част на матката, за да бъде изключен абсцес в областта на апендицита, както и за поставяне на дренажи. Освен това при жените през първата половина на бременността за отстраняване на апендикса може успешно да се приложи лапароскопичния достъп. По данни на Н.М.Подзолкова и съавт., лапароскопията е възможна при 30% от общото число бременни с ОА. За анестезията данните в литературата не са еднозначни. Използва се спинална, епидурална и общо обезболяваща анестезия.
Един от най-сложните въпроси в контекста на разглеждания проблем е акушерската и хирургическа тактика при бременни с назначено цезарово сечение. В. Н. Серов и съавт. считат, че при наличие на ОА абдоминалното раждане може да бъде проведено само при наличие на жизнени показатели (кръвотечение при отделяне на нормално разположена или предлежание на плацентата). Освен това, след извършване на операцията (цезарово сечение) обема на оперативната намеса се увеличава до екстрипация на плацентата и маточните тръби. A.Cyrkowicz и съавт. се придържат към мнението, че хистеректомията след цезарово сечение е необходима в случай на остър апендицит. B.Drbniak и E.Joniec допускат възможност на едновременно приложение на апендектомия и цезарово сечение (без последващо премахване на матката) при отсъствие на разлят перитонит.
В съвременни условия не всяка апендектомия минава без усложнения. При 17% от случаите на бременни с направена апендектомия се получават хирургически и акушерски усложнения. Смъртните случаи се колебаят от 0% при апендицитна криза до 16,7% при перфорация и перитонит. Бързата хирургическа намеса позволява да се намали честотата на перфорация на чревоподобния израстък, намалява риска от развитие на апендиктулярен абсцес, септичен шок. Наред с това , в следоперативния период се забелязва увеличение (14-28%) на преждевременните раждания.
Развитието на апендицитна криза при бременни значително влошава прогнозата за плода. При неусложнен ОА перинаталните загуби съставляват около 2-17% и се увеличават до 19,4 50% при перфорация на апендицита. Най-неблагоприятни перинатални случаи се отбелязват при развитие на ОА през II триместър от бременността.
Наред със споменатите усложнения се открояват и следоперационните инфекциозни процеси, които се срещат при 8,3-14% от случаите на чревна непроходимост. При 86% от наблюдаваните случаи на инфекциозни усложнения се развиват при бременни с перфорация на апендикса. По-рядко се среща преждевременно отделяне на нормално разположена плацента, хориамнионит и вътрешноутробна инфекция на плода. По-голямо значение за развитието на усложнения при ОА е атипичната локализация на чревоподобния израстък при по-късните срокове от бременността. Има съобщение за развитие на плевропневмония през 33 седмица от бременността при перфорация на високо разположения апендицит.
Независимо , че се констатира множество усложнения на ОА по време на бременност, в достъпната ни литература има много малко написано за профилактиката на това заболяване. В едно изследване на R.I.Mazze се установява, че повишен риск за преждевременно раждане има в първата седмица след проведена апендектомия M.G.Hunt и съавт. посочват, че ефективността на профилактичното прилагане на магнезиев сулфат за тази група бременни е била ниска. По този повод C.Juul препоръчва на всички пациентки да се дава токолитични препарати след апендектомия B.Kort и съавт. посочват че прилагането на токолитици по време на операция губи своята ефективност. В същото време обаче, авторите посочват необходимостта от мониторно наблюдение на контракциите в матката в следоперативния период и прилагане на токолитици при необходимост. За профилактика на инфекциозните усложнения след апендектомия при бременни А.С. Halvorsen и съавт. препоръчват предписване на антибиотици на всички оперирани жени.
Други автори смятат за необходимо профилактично прилагане на антибактериални препарати само при усложнени форми на апендицит.
Съвременната диагностика на апендицита при бременни често представлява сложна задача, за чието разрешаване са необходими познания по патифизиологичните особености да обсъжданото заболяване при бременност и правилното използване на допълнителни методи за изследване. Във връзка с високата честота на усложнения на ОА при майката и плода е необходимо понататъшно усъвършенстване на подходите за избор на оперативна намеса и тактики за следоперативния период.
Литература:
1. Бондаренко М.М., Десятерик В.И., Брюшков С.С.// Клин. хир. 1993. №6.
С. 5-7.
2. Кулик И.П., Седов В.М., Стрижелецкий В.В. и др.// Вестн. хир. 1996.
Т. 155. №3. С. 31-33.
3. Коркан И.П.// Хирургия. 1992. №2. С. 63-66.
4. Подзолкова Н.М, Семенова B.C.// Актуальные вопросы акушерства и
гинекологии/ Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой.
Москва-Сургут, 1996. С. 123-128.
5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство:
Руководство дм врачей. М.: Медицина, 1997. 512 с.
6. Allen J.R., Helling T.S., Langenfeld M.// Amer. J. Surg. 1989. Vol.
158. №6. P. 567-569.
7. Аl-Mulhim А.А.// Int. Surg. 1996. Vol. 81. №3. P. 295-297.
8. Amos J.D., Schorr S.J., Norman P.P. et al.// Amer. J. Surg. 1996.
Vol. 171. №4. P. 435-437.
9. Attapattu A.A., Prussia P., Jackman S. et al.// Ceylon Med. 1996.
Vol. 41. №3. P. 104-106.
10. Baigne R.E., Saidar Z., Scott-Coombes D. et al.// Brit. J. Surg.
1991. Vol. 78. №2. P. 167-170.
11. Bailey L.E., Finley R.K., Miller S.F. et al.// Amer. J. Surg. 1986.
Vol. 52. №4. P. 218-221.
12. Bard J.L., Leary J.L.// J. Reprod. Med. 1994. Vol. 39. №4. P.
321-323.
13. Barloon T.J., Brown B.P., Abu-Wouscf M.M. et al.// Abdomen.
Imaging. 1995. Vol. 20. №2. P. 149-151.
14. Barros F. De C., Kunzle J.R., Ribeiro Filho J. do A.// Rev. Pol.
Med. 1991. Vol. 109. P. 9-13.
15. Beyer D., Schulte B., Kaiser C.// Bildebung. 1993. Bd. 60. №4. S.
241-247.
16. Bie H.A., Bjerland J.T.// Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1996. Vol. 116.
№5. P. 600-603.
17. Brandt B., Halvorsen A.C., Andreasen J.J.// Nord. Med. 1990. Vol.
105. №6-7. P. 196-197, 204.
18. Chang T.S., Lepanto L.// Emerg. Med. Clin. N. Amer. 1992. Vol. 10.
№1. P. 1-25.
19. Ctintalli В., Cayol A., Izard V., Levardon M.// J. Chir. 1991. Vol.
128. №6-7 P. 302-305.
20. Cyrkowicz A., Cibor Z., Sowinska-Zabywha M. et al.// Przegl. Lek.
1996. Vol. 53. №12. P. 877-878.
21. De Rosa G., Peppas C., DAmbrosio R. et al.// Minerva Chir. 1996.
Vol. 51. № 11. P. 939-944.
22. Drbniak B., Joniec E.// Ginek. Pol. 1996. Vol. 67. №1. P. 37-39.
23. Dufour P., Delebecq Т., Vinatier D. et al.// J. Gynec. Obstet.
Biol. Reprod. (Paris). 1996. Vol. 25. №4. P. 411-415.
24. Epstein F.B.// Emerg. Med. Clin. N. Amer. 1994. Vol. 12. №1. P.
151-165.
25. Grimes D.A.// J. Reprod. Med. 1996. Vol. 41. №6. P. 450-452.
26. Gurbus A.T., Peek M.E.// Surg. Endosc. 1997. Vol. 11. №2. P.
98-102.
27.Halvorsen A.C., Brandt B., Andreasen J.J.// Ew. J. Surg. 1992. Vol.
158. № 11-12. P. 603-606.
28. Halvorsm A.C., Brandt B., Andreasen J.J.// Ugeskz. Laeger. 1994.
Vol. 156. №9. P. 1308-1310.
29. Hansm G.C., Toot P.J., Lynch C.O.// J. Reprod. Med. 1993. Vol. 38.
№3. P. 223-224.
30. Hunt M.G., Martin J.N., Martin R.W. et al.// Amer. J. Perinatol.
1989. Vol. 6. №4. P. 412-417.
31. Juul C.// Ugeskz. Laeger. 1989. Vol. 151. №48. P. 3225-3227.
32. Kort B., Kate V.L., Watson W.J.// Surg. Gynec. Obstet. 1993. Vol.
177. №4. P. 371-376.
33. Konlowski A., Pardela M., Drydx M. et al.// Wiad Lek. 1992. Vol.
45. №13-14. P. 494-497.
34. Lemaire B.M., Van Erp W.F.// Surg. Endosc. 1997. Vol. 11. №1. P.
15-18.
35. Liang C.C., Hneh T.T., Chang S.D.// Chang. Keng. Hsueh. 1989. Vol.
12. №4. P. 208-214.
36. Lim H.K., Bae S.H., Seo C.S.// AJR Amer. J. Roentgenol. 1992. Vol.
159. №3. P. 539-542.
37. Lucas V., Barjiot P., Albrnche C., Six T.// J. Gynec. Biol. Reprod.
1994. Vol. 23. №8. P. 914-917.
38. Ludwig H.// Ther. Umsch. 1996. Bd. 53. №6. S. 477-496.
39. Maacaron A.C., Maacann G., Abausleiman C., Husseini H.// J. Med.
Liban. 1994. Vol. 42. №1. P. 2-10.
40. Mahmpodian S., Clarksburg W.// South Med. J. 1992. Vol. 85. P.
19-24.
41. Мат C.S., Bree R.L.// Ann. Emerg. Med. 1989. Vol. 18. №12. P.
1304-1309.
42. Mays J., Verma U., Klein S., Tejam N.// Obstet. Gynec. 1995. Vol.
86. №4. P. 650-652.
43. Mazze RJ.// Obstet. Gynec. 1991. Vol. 77. №6. P. 835-840.
44. Moore L., Wilson S.R.// Radiol. Clin. N. Amer. 1994. Vol. 32. №5.
P. 1005-1022.
45. Navarra G., Occhionmelli S., Sortini A.// G. Chir. 1996. Vol. 17.
№5. P. 285-288.
46. Ogbonna B.C., Obeeba P.O., Monwh J.T., Ilеzure Ch.// Trop. Doct.
1993. Vol. 23. №2. P. 82-84.
47. Patriquin H.B., Garner J.M., Lafortune M. et al.// Amer. J.
Roentgenol. 1996. Vol. 166. №3. P. 629-633.
48. Posta C.G.// J. Lapamendosc. Surg. 1995. Vol. 5. №3. P. 203-205.
49. Sabra J., Rah M., Pbex X., Cronan J.// Acad. Rafiol. 1996. Vol. 3.
№5. P. 438-441.
50. Schreiber J.H.// Surg. Endosc. 1990. Vol. 4. №2. P. 100-102.
51. Schreiber J.H.// Endoscopy. 1994. Vol. 26. №3. P. 292-298.
52. Schwerk W.B., Wichtrup В., Rothmund M., Rschof J.//
Gastroenterology. 1989. Vol. 97. №3. P. 630-639.
53. Tamir l.L., Bongard F.S., Klein S.R.// Amer. J. Surg. 1990. Vol.
160. №6. P. 571-575.
54. Taylar E.W., Kennedy C.A., Dunham R.H.// Surg. Lapansc. Endosc.
1995. Vol. 5. №2. P. 125-128.
55. To W.W., Ngai C.S.// Aust. N.Z.J. Surg. 1995. Vol. 65. №11. P.
799-803.
56. Yaron Y., Lessing J.B., Peyser M.R.// Amer. J. Gynec. 1992. Vol.
166. №1. P. 14-15.
Материалът е преведен от руски език от Sema